В начале осени казахстанцы схватились за сердце: в интернете разошлась информация о том, что Минздрав планирует изменить правила вызова врачей неотложки по четвертой категории срочности. Дескать, впредь мобильные бригады будут выезжать только в определенные часы, а не круглосуточно. Оказалось, что так, да не так: приедут врачи в любой момент, только в рабочее время — бригады из поликлиник, а вечером и ночью - обычные скорые. Пошумели - выдохнули. Приказ тем не менее тогда не приняли - отправили на дополнительное обсуждение. И что теперь?

Учимся сознательности и…

Как нам пояснили в Минздраве, четвертая категория вызовов в любом случае останется, но по некоторым пунк­там документ всё-таки могут скорректировать. В частности, сейчас решается, как именно оптимизировать работу существующих мобильных бригад и как обустроить весь процесс, чтобы из-за изменения графика обслуживания пациентов без работы не остались некоторые сотрудники.

Приказ могут принять предположительно в следующем году. Прежде его снова отправят на обсуждение на сайт “Открытые НПА”. Тогда оценим детально, а сейчас порассуждаем, как можно, если не отменить, то оптимизировать вызовы по четвертой категории срочности.

Директор Республиканского центра первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) Айгуль КАСЫМОВА рассказывает, что вызовы по четвертой категории срочности далеко не всегда связаны с деятельностью организаций ПМСП:

- Наши специалисты могут влиять только на течение хронических неинфекционных заболеваний. Допустим, мобильную бригаду вызывает пациент с артериальной гипертензией или обострением бронхиальной астмы. В таком случае врачи поликлиники в дальнейшем должны базово пересматривать подход к лечению и скорректировать назначения, которые были сделаны ранее. Это пул пациентов, на состояние которых способно влиять первичное здравоохранение. Но много ли их?

Мы проанализировали ситуацию в своём центре и увидели, что среди людей, которые вызывают мобильные бригады в часы работы поликлиники, таких, как указано выше, пациентов всего 11 процентов. Остальные - люди с ОРВИ, лёгкими травмами, ушибами и т. п. Многие из них могли бы самостоятельно обратиться за помощью, но предпочитают вызвать врача.

Нужно воспитывать у населения более осознанное отношение к медицине. Стремиться к тому, чтобы люди не набирали “103” по любому поводу и ждали приезда мобильной бригады. Но это долгий процесс.

- Можно ли полностью отменить вызовы по четвертой категории срочности?

- Я считаю, что нет. Ни система здравоохранения, ни население к этому не готовы. Мера настолько непопулярна, что может вызвать серьёзный социальный резонанс. Как я уже сказала, нужно работать с населением, воспитывать сознательность и постепенно формулировать более чёткие критерии, в каких случаях мобильная бригада выезжает на дом, а в каких человек сам должен обратиться в поликлинику. На основе таких критериев специалисты могли бы сортировать обращения в службу ПМСП.

…соблюдаем дистанцию

Практика вызова врача по четвертой категории срочности нецелесообразна в большинстве случаев - это мнение врач-клиницист, член Ассоциации семейных врачей Казахстана Елена ХЕГАЙ подкрепляет собственным опытом:

- Соглас­но приказу Минздрава к четвертой категории срочности относятся состояния, не представляющие непосредственной угрозы жизни и здоровью пациента, как острые заболевания, так и обострения хронических.

Пример первых: повышение температуры тела, кашель без одышки и дыхательной недостаточности, диарея и рвота без признаков обезвоживания или примеси крови, боли в мышцах или суставах без предшествующей травмы, лёгкие аллергические реакции (кожная сыпь без отека Квинке).

Пример вторых: повышение артериального давления у гипертоников (без признаков криза - тошноты, рвоты, головной боли, ухудшения зрения), боль в пояснице (радикулопатии) и т. д.

В большинстве таких случаев в вызове врача на дом нет необходимости. Состояние пациентов можно оценить и онлайн - при помощи видеоконсультации или обычного телефонного звонка. За рубежом эту работу выполняют специально обученные специалисты: диспетчеры, парамедики, фельд­шеры или медсестры. Время врача слишком дорого обходится государству, чтобы расходовать его на домашние обходы.

По словам моей собеседницы, в Великобритании и Австра­лии работают медицинские горячие линии, где проводится триаж (медицинская сортировка) пациентов. Несрочные случаи консультируют обученные медики. Они быстро оценивают состояние человека на наличие признаков опасности и, если их нет, либо самостоятельно дают рекомендации по симптоматическому лечению (например, назначают противовоспалительные препараты или антибиотики), либо советуют посетить семейного врача.

В Швеции, Финляндии и некоторых штатах США пациенты с неэкстренными жалобами могут обратиться к дежурному врачу через специальные медицинские веб-платформы или мобильные приложения. Медики проводят онлайн-консультации и выписывают необходимые препараты, опять же, если нет необходимости в очном осмот­ре.

Во многих странах есть цент­ры неотложной помощи для несрочных состояний: простуда, лёгкие травмы или кожные высыпания. Они открыты круглосуточно или допоздна, и пациенты могут приехать туда самостоятельно.

- Я работаю в частной клинике. У нас большой популярностью пользуются онлайн-консультации, которые предоставляются преимущественно пациентам той самой четвертой категории, - продолжает Елена Хегай. - Вот, предположим, у малыша поднялась высокая температура, его мама переживает. На консультации я должна оценить состояние ребёнка по объективным признакам: температура, частота дыхания в покое за одну минуту, признаки обезвоживания. Измерить температуру тела и посчитать частоту дыхания, оценить обезвоживание может и мама - я просто объясняю, как это делать. Сама же я анализирую, не выглядит ли ребёнок летаргичным, излишне вялым, в сознании ли он, то есть оцениваю признаки опасности. Если их нет, даю маме рекомендации по симптоматическому лечению и наблюдению за симптомами.

Другое дело, если у ребёнка кашель и высокая температура. Мама считает частоту дыхания - выше нормы. В этом случае в зависимости от того, есть ли признаки дыхательной недостаточности, либо назначаю антибиотик для лечения пневмонии, либо рекомендую вызвать бригаду скорой медпомощи с пульс­оксиметром.

При достаточной сатурации можно продолжать лечение дома, а если она снижена до 92 процентов и ниже - нужна гос­питализация. В будущем такие родители самостоятельно могут оценивать степень тяжести состояния малыша и не обращаться к врачу, пока нет признаков опасности.

То есть правильное обучение пациентов (или их родителей) наблюдению за симптомами и своевременному выявлению “красных флажков” помогает уменьшить количество обращений за медпомощью только до тех случаев, когда это действительно необходимо.

А что делать с хрониками? Здесь, по словам Елены, главное - назначить адекватную терапию и объяснить пациенту важность приверженности лечению. Приучить человека постоянно принимать все назначенные препараты в указанных дозировках, а не только когда в очередной раз прихватит. Со­временные лекарства помогают стабильно поддерживать состояние пациентов и, опять же, значительно снижают необходимость вызова скорой помощи и госпитализации.

- В целом же, - считает наша собеседница, - вызовы к пациентам четвертой категории срочности вполне могут заменить горячие линии с обученным медперсоналом или онлайн-консультации дежурного врача.

- Представим, что вывозы по четвертой категории всё-таки решили отменить. Готовы ли мы? И не навредит ли это пациентам?

- Состояния четвертой категории срочности не представляют непосредственной угрозы жизни и здоровью пациентов, по­этому прямой опасности отмена вызова врача на дом не представляет.

Насколько мы готовы - другой вопрос. К сожалению, как преподаватель курсов повышения квалификации или постдипломного образования врачей вынуждена отметить, что далеко не все врачи первичного звена умеют давать объективную оценку состоянию пациентов на основании данных осмотра, не говоря уже об онлайн-консультациях.

Если бы мы всерьёз заговорили об отмене вызовов четвертой категории, это потребовало бы дополнительной подготовки врачей, например обучение навыкам распознавания “красных флажков”, требующих госпитализации, и умению в амбулаторных условиях оценивать и стабилизировать состояние пациентов с букетом хронических болезней. Это позволило бы избегать предотвратимых и излишних попаданий в стационар. Но все это, опять же, требует больших усилий.

Оксана АКУЛОВА, фото Владимира ЗАИКИНА, Алматы